Ю.БУДКИН: Радиостанция «Говорит Москва», меня зовут Юрий Будкин. Сегодня четверг, 5 октября, сейчас 15:07. 

К нам присоединяется генеральный директор компании по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов, кандидат медицинских наук и иммунолог Николай Крючков. Николай Александрович, добрый день.

Н.КРЮЧКОВ: Юрий, добрый день.

Ю.БУДКИН: Прекрасно, связь налажена.

СМС-портал, напомню, +7-925-8888-94-8, Telegram govoritmskbot, звонить можно по номеру 7373-94-8, код города 495. 

Я предлагаю начать вот с чего: на прошлой неделе правительство внесло в Государственную думу проект федерального бюджета на ближайшие три года. Стандартная история — с 24-го по 26-й год. И по разделу «Здравоохранение» бюджет на 24-й год обозначили в 1,62 трлн рублей, что в денежном выражении (я специально зачитываю текст целиком) без учёта текущих цен превышает показатель 23-го года на 7,2%. Вроде рост. Но дальше говорят: доля профильных расходов в общем объёме бюджета сокращается, меньше средств на профильные национальные проекты, федеральные проекты по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с онкозаболеваниями. Там вроде как меньше даже финансирования. Так что происходит с финансированием здравоохранения?

Н.КРЮЧКОВ: Если сказать коротко, то финансирование здравоохранения в реальных ценах снижается и будет снижаться на протяжении ближайших трёх лет, к сожалению. В номинальных ценах и в доле, в зависимости от того, долю от какого параметра мы берём, картина немножко отличается. Могу для примера сказать так: доля расходов федерального бюджета на здравоохранение от ВВП — мы не преодолеем планку, по всей видимости, в 1% этого финансирования. Будет 0,9%. И даже, по оптимистичным прогнозам Минфина, 0,9% в 25-м году, и меньше (0,8% с небольшим) — в 26-м году.

Ещё более драматическая ситуация, если мы смотрим, какой процент на здравоохранение выделяется из федерального бюджета от всех расходов федерального бюджета (не от ВВП, а от всех расходов из бюджета). Здесь в следующем году падение по сравнению с этим годом с 5,2% до 4,4%. Да, потом это снижение вроде как должно выровняться, но мы должны понимать, что мы рассчитываем объём всех федеральных расходов как прогнозную величину, то есть, примерно прикидывая (и Минфин так же делает), сколько это будет, и точно мы не понимаем. Скорее всего, реальная доля будет всё-таки меньше в 25-м и 26-м годах, чем я назвал.

Ю.БУДКИН: Я попрошу вас уточнить ещё одну деталь. Когда вы говорили про долю ВВП, это же такая стандартная история — расходы на это в доле ВВП. Можно ли говорить о том, что эти 0,9%, о которых вы говорите, — это намного ниже, чем обычно, или в принципе расходы на здравоохранение у нас обычно в районе 1% ВВП?

Н.КРЮЧКОВ: В последние годы это близко к этой величине — меньше 1%. До 22-го года эксперты рассчитывали, что к 25-му году она может преодолеть планку в 1%. Сейчас с учётом текущего бюджета эта надежда останется, по всей видимости, нереализованной, и будет примерно 0,9%, 0,9%, и в лучшем случае 0,8% в 26-м году. 

Это именно расходы федерального бюджета. Потому что расходы в целом на здравоохранение всех бюджетов, включая частный, — это где-то ниже 4%. У нас стабильно было 3,4%, 3,5%, 3,7%, где-то такие цифры. Я думаю, что, как минимум, они останутся такими же, вряд ли они будут расти сколько-нибудь значимо. Но если говорить именно о федеральном, то картина такая.

По поводу роста в номинальных ценах. Уровень инфляции понятен — той инфляции, которая официальная, той инфляции, которая реальная. Мы понимаем, что рост меньше, чем на 7% (он меньше, чем на 7%, я посмотрел официально бюджет на этот год и сравнил его с ожидаемым по этому законопроекту бюджетом на 24-й год, там получается рост меньше 7%). И понятно, что он реальную инфляцию, по всей видимости, тоже не покрывает. 

Вообще в чём идея этого бюджета, с моей точки зрения? С проектов, давайте в кавычках назовём, развития (федеральный проект здравоохранения, федеральные программы борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с онкологическими заболеваниями, с сахарным диабетом с этого года), вот на них теперь суммарно (сахарный диабет не берём, это новая программа) выделяется меньше денег, а на расходы постоянные (строительство и ремонт лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь амбулаторного звена и стационаров тоже, на поддержание медицинской инфраструктуры) теперь в относительных цифрах будет тратиться несколько больше денег. По сути, мы переходим от относительного вектора на развитие к полному пониманию, что это будет бюджет поддержания, в лучшем случае, текущего статус-кво.

Ю.БУДКИН: Если мы говорим о поддержании текущего статус-кво, эти федеральные проекты, о которых вы упоминали — борьба с онкозаболеваниями, борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями, — если эти федеральные проекты показывают снижение, означает ли это, что лечить онкологические заболевания и сердечно-сосудистые гражданам станет сложнее?

Н.КРЮЧКОВ: Сложно сказать. Скорее всего, это будет так. Мы уже видели в прошлом году, было изменение порядка оказания медицинской помощи онкологическим пациентам, я так это назвал условно, их регионализация. Оказание медицинской помощи, наверное, по отзыву, который я слышал, что называется, с мест, стало сложнее направлять тяжёлых пациентов в какие-то центральные учреждения. По всей видимости, этот тренд будет продолжен. Но это не значит, что помощь не будет оказываться, и препаратов совсем не будет. Нет, конечно. Просто речь идёт о некотором качественном снижении доступности, удобства. Очень сложно сказать. Это зависит от того, насколько правильно компенсаторно будут спланированы механизмы оказания этой медицинской помощи. Помимо финансирования, есть подходы к организации отдельных видов медицинской помощи, которые тоже могут повысить сами по себе эффективность здравоохранения. Будет ли работа проведена в этом направлении — может быть, но большой уверенности у меня тоже в этом нет.

Ю.БУДКИН: Я правильно понимаю, что в этих условиях важнее становится то, сколько денег тратят из бюджета регионы на здравоохранение? И те цифры, которые сейчас доступны, с этим снижением в доле с 5,3% до 4,4%, что можно говорить о качестве здравоохранения в регионах тогда?

Н.КРЮЧКОВ: Логично предположить, что, когда федеральный центр частично снимает с себя нагрузку по финансированию здравоохранения в целом в стране, разные регионы по-разному могут компенсировать эту, что называется, недостачу. Регионы побогаче будут это делать; регионы победнее не смогут в полной мере это компенсировать. Соответственно, мы получим, скорее всего, большее региональное расслоение в качестве и доступности медицинской помощи. По всей видимости, это то, чего стоит ожидать. Это не значит, что медицинской помощи там вообще не будет. Я говорю сейчас в сравнении, скажем, с 21-м годом, с 22-м годом, отчасти с 23-м годом.

Ещё раз повторяю, что возможно внедрить определённые механизмы, которые упростят получение определённых видов медицинской помощи, улучшат эффективность оказания медицинской помощи (помимо финансирования). Но для этого нужно очень большие усилия прилагать, это тяжёлая интеллектуальная работа, техническая работа. Она должна быть планомерной, многомесячной. Честно говоря, у меня нет уверенности в том, что она будет проводиться. Если этого не будет, стоит ждать такого эффекта, когда какие-то регионы будут предоставлять меньший доступ (де-факто) к услугам системы здравоохранения, а какие-то сохранят на том же уровне доступ к системе здравоохранения.

Ю.БУДКИН: И последний вопрос по поводу этого проекта бюджета, про прогнозы всё-таки давайте поговорим. 24-й, 25-й, 26-й год. Главное — продержаться 24-й, там будет попроще.

Н.КРЮЧКОВ: Это большой вопрос. Сейчас, конечно, главное — продержаться, во-первых, 23-й оставшийся год, потом 24-й год. Если мы продержимся в 24-м году (надеюсь, что это будет так), то осенью нас будет волновать уже 25-й год, и так далее. Пока слишком положительных тенденций, которые, например, в 24-м году привели бы к пересмотру федеральных ассигнований, федерального бюджета на 25-й, 26-й, 27-й годы, я пока не вижу. Если это будет так, будет замечательно. Но с тем объёмом финансирования, который мы видим сейчас, к сожалению, в лучшем случае мы сможем поддержать тот уровень здравоохранения, который есть сейчас.

Ю.БУДКИН: Спасибо. 

Николай Крючков, напомню, с нами сегодня в программе «Умные парни» — иммунолог, кандидат медицинских наук. Вы пишете через СМС-портал, вы пишете через Telegram, во второй части будут звонки.

Мы продолжаем. Это темы, которые актуальны в новостях на этой неделе. Вчера много говорили по поводу приказа Минздрава об ужесточении контроля за препаратами, которые используются при проведении медикаментозных абортов. Там говорили, что это долго обсуждалось, несмотря на возражения профессионального сообщества, Минздрав принял этот приказ. Главное — объясните, насколько всё меняет этот приказ, ведь медикаментозные аборты и так были уже не очень доступны.

Н.КРЮЧКОВ: Смотрите, есть два препарата, о которых сейчас идёт речь. Это разные препараты. В частности, мизопростол. Это синтетический аналог простагландина Е1. Он давным-давно уже используется именно для проведения медикаментозного аборта в лечебно-профилактических учреждениях, которые имеют на это лицензию. Никакого рецептурного отпуска этого препарата нет и, насколько я помню, не было. По крайней мере, в инструкциях по применению за 2011 год это всё указано. Соответственно, доступа к этому препарату широкого нет. Здесь вопрос понятен: нужно ли по нему вводить предметно-количественный учёт специально? Сложный вопрос. Мне кажется, что нет, потому что вряд ли это добавит что-то. Я не слышал о случаях сколько-нибудь массовых, даже небольших серий случаев за последний год, когда бесконтрольное применение этого препарата вело бы к каким-то тяжёлым осложнениям, что бы оправдало, что система работает в этом смысле не оптимально, и надо ещё вводить дополнительные барьеры.

Ведь надо понимать, что это всё связано с издержками. Предметно-количественный учёт — это большая повышенная нагрузка, в первую очередь на лечебно-профилактические учреждения, большая часть которых государственные. По всей видимости, это попытка ухудшить, если так можно сказать, возможность работы с оказанием услуг по проведению медикаментозных абортов для частных клиник. Крупные клиники, понятное дело, с этим справятся, а вот среднего размера клиники могут от этого отказаться в связи с дополнительным барьером.

Интересна ситуация со вторым препаратом, он называется мифепристон. Это другой препарат, он является, по сути, антипрогистогенным препаратом. У нас есть прогестероны — гормоны половые, которые очень важны сами по себе, и во время беременности в особенности. И этот препарат фактически действует против прогестерона и повышает чувствительность мышечных клеток матки, эндометрия матки, к действию тех же простагландинов, почему они в комплексе используются с этим мизопростолом.

Так вот, этот препарат на самом деле применяется в разных дозировках, принципиально по-разному эти дозировки используются. Есть дозировка 200 магнитудой, она используется по многим показаниям, в числе которых проведение медикаментозного аборта в срок, если я правильно помню, до шести недель аменореи так называемой, то есть это очень ранний срок беременности. В совокупности он применяется с мизопростолом.

Есть также много других показаний, начиная от подготовки шейки матки к хирургическому абортированию, к проведению операций в случае внутриутробной смерти плода во втором и третьем триместрах беременности, и так далее. Если я правильно помню, пять или шесть показаний к применению. Это дозировка 200 мг. Она так же, как и предыдущий препарат — мизопростол — используется только в лечебно-профилактических учреждениях с лицензией на проведение такого рода манипуляций и не продаётся в аптеках.

Но есть другая дозировка, которая в 20 раз меньше — 10 мг. Она как раз используется как посткоитальный контрацептив — в первые 72 часа после незащищённого полового контакта при применении препарата с крайне высокой вероятностью беременность не наступает. Это принципиально другое показание. Эта дозировка до сегодняшнего дня была доступна в аптеках. Это рецептурный препарат, нужно было формально по рецепту его покупать, но, в общем, был доступен.

На сегодняшний день с учётом этого приказа нет уточнений по дозировкам. Получается, что и эта доза, которая используется как посткоитальный контрацептив, и используется также в лечении миомы матки, к примеру, не может быть применена.

Конечно, кто-то может сказать: знаете, человек хочет провести себе медикаментозный аборт, и он как-то хочет этот мифепристон приобрести, он покупает большое количество этого препарата в меньшей дозировке и потом его пьёт в гораздо больших количествах. Поверьте мне, там количество таблеток, которые нужно выпить, просто грандиозное, и стоимость такой терапии будет тоже космическая. Поэтому, с моей точки зрения, слабый аргумент. И прецедентов мы не знаем, что это как-то влияло.

Остаётся ещё другой препарат для посткоитальной контрацепции. Я поясняю, почему я так подробно рассказываю, потому что много противоречивой информации в СМИ, и непонятно, о чём идёт речь. Я хочу, чтобы это было более понятно здесь. 

Есть ещё вторая группа препаратов — с левоноргестрелом, они используются для посткоитальной контрацепции. Они пока доступны. Надеюсь, что и будут доступны. Когда принимаются подобные решения, всегда нужно с разных позиций к этому подходить и смотреть на среднесрочные, долгосрочные эффекты. В данном случае я не вижу какой-то особой пользы от того, что эти два препарата, тем более в любых дозировках, будут подлежать теперь предметно-количественному учёту наряду с сильными психотропами, с наркотическими препаратами.

Ю.БУДКИН: Хорошо. Я как раз про предметно-количественный учёт предлагаю продолжить тему, потому что с 1 сентября аптеки работают по новым правилам. Говорили о том, что все рецептурные препараты с 1 сентября будут отпускаться исключительно по рецептам. Потом появились сообщения Росздравнадзора, что всё будет не настолько страшно, и что речь идёт как раз только о тех препаратах, которые подлежат предметно-количественному учёту. В общем, как я понимаю, в реальности 1 сентября, как и говорил Росздравнадзор, коллапса никакого не произошло. Что происходит, с вашей точки зрения, с рецептами?

Н.КРЮЧКОВ: Если мы говорим о том, что теперь де-факто будут отпускаться только подлежащие ПКУ препараты, в основном наркотики, психотропы, но в том числе эти два препарата, используемые в акушерстве и гинекологии, в этом случае (кроме этих двух, о которых я отдельно сказал) действительно ничего страшного особо не произойдёт. Но я себе с трудом представляю, что наркотики и сильные психотропы отпускались аптеками без рецепта, тем более что они давно уже подлежали ПКУ. То есть предметно-количественный учёт проводился, и данные по рецептам должны были тоже предоставлять, это входит в процедуру ПКУ. Поэтому, честно говоря, я не понимаю, что должно было поменяться с точки зрения практического применения, за исключением этих двух препаратов — мизопростола и мифепристона.

Но если мы говорим в целом о введении реального рецептурного отпуска и препаратов, которые не подлежат ПКУ, а это очень много препаратов — и для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и очень много антибиотиков, туда все антибиотики попадают, — в этом случае я с трудом себе представляю, как это будет реализовано. Объясню. Когда обсуждался этот вопрос (2010 год, 2011 год, когда активно обсуждался в СМИ вопрос, надо ли ужесточать отпуск препаратов), я тогда многократно говорил, что это, конечно, теоретически надо сделать, но только в том случае, если компенсаторно будут введены механизмы быстрого и доступного получения квалифицированной медицинской помощи врача, чего сделать невозможно было. Нужно было обеспечить — и сейчас то же самое — очень быстрый контакт с врачом; врач должен очень быстро иметь возможность поставить диагноз и на его основе хотя бы предварительно быстро выдать рецепт в электронном виде или как-то. Если это не обеспечить, то, к сожалению, всё это ограничится сложностями с доступом к важным препаратам.

Я согласен, что антибиотики часто не должны бесконтрольно назначаться, это абсолютно правильно. Но тогда нужно обеспечить работу системы здравоохранения, чтобы те, кому нужно эти препараты получить, своевременно быстро бы получали. А так у нас получится, что очень существенный процент тех, кому необходимо такое лечение, просто не будут успевать его получать своевременно. Это тоже ненормально.

Честно говоря, если мы говорим о препаратах, не подлежащих ПКУ, скорее всего, обязательность этой нормы будет традиционно компенсироваться необязательностью исполнения на местах. 

Сейчас, кстати говоря, одно из требований — в чеке вводить номер рецепта, дату рецепта. Это, конечно, сильно осложнит ситуацию. Но, ещё раз повторяю, если это действительно будет так, если мы все препараты рецептурные будем строго в реальности отпускать по рецепту, и это будет жёстко контролироваться, на текущий момент, я думаю, это может принести больше вреда, чем пользы. По крайней мере, нужно с этой точки зрения на это смотреть и анализировать заранее ситуацию, прогнозировать эти риски. Если это будет широко трактоваться, что возможно, то в текущий момент ничего хорошего не будет.

Ю.БУДКИН: Я просил бы вас всё-таки уточнить. Мы знаем, что за границей в большинстве стран, во всяком случае, на Западе, без рецепта указанные вами препараты действительно купить нельзя. Вы хотите сказать, что там к врачу люди могут попасть в первый же день?

Н.КРЮЧКОВ: Нет, дело не в этом. Во-первых, это не во всех странах, а в минимальном количестве стран введена такая система. Я бы сказал так: с очередями проблема во многих странах существует; проблема неполучения своевременной квалифицированной медицинской помощи существует. Это обсуждается, много статей на эту тему. Это проблема, это нерешённый вопрос. 

А решается это просто. Во многих странах — не везде — есть обходные пути. Если человек действительно чувствует, что он сильно нуждается, он обходит систему бесплатного здравоохранения и получает некую медицинскую помощь на платной основе быстро. У нас же тоже такая ситуация возможна в России. Но у меня вопрос: все ли те, кто будет нуждаться в ускорении получения медицинских услуг, будут иметь возможность заплатить за это. Это большой вопрос. Надо со всех сторон здесь смотреть, и только после этого принимать столь серьёзные решения. Принципиально, как идея, при хорошо работающем здравоохранении — не сказать, что это неправильно, это резонно.

Ю.БУДКИН: Мы должны сделать паузу. Николай Крючков — генеральный директор компании по исследованиям, разработке и регистрации лекарственных препаратов, иммунолог и кандидат медицинских наук. Это программа «Умные парни». Прямо сейчас новости, потом реклама, потом продолжим.

НОВОСТИ

Ю.БУДКИН: Продолжаем. Четверг, 5 октября, 15:35. Меня зовут Юрий Будкин, это программа «Умные парни», и наш гость сегодня Николай Крючков — генеральный директор компании по исследованиям и разработке лекпрепаратов, иммунолог и кандидат медицинских наук.

Это прямой эфир, вы пишете через СМС-портал, через Telegram, либо звоните 7373-94-8. Присоединяйтесь. 

Мы продолжаем. Тут много вопросов. Во-первых, 719-й пишет… учитывая, что мы обсуждали до этого историю с федеральным бюджетом, с тратами на здравоохранение, это довольно часто, кто-нибудь обязательно напишет, когда заговорят о проблемах с финансированием здравоохранения или, к примеру, недофинансированием. «Освободите меня от страховых взносов, я готов покупать страховку и оплачивать своё лечение и посещение врачей». Почему так это у нас не работает?

Н.КРЮЧКОВ: Это не работает нигде. Потому что есть люди, которые могут себе обеспечить при такой системе качественное, хорошее здравоохранение. Таких людей относительно немного. Есть люди, которые могут себе обеспечить очень посредственное здравоохранение, таких людей большинство. И есть значительный процент людей, которые вообще в этой ситуации платить за своё здравоохранение не могут. 

Есть страны с похожей системой — в Соединённых Штатах, например. Но у них есть и подсистемы компенсации — это Medicaid, Medicare, программа для ветеранов, — которые, в общем, покрывают потребности наиболее малоимущих, нуждающихся слоёв населения. 

Полностью построить такую систему — я готов заплатить, я могу заплатить… во-первых, платить придётся много, надо понять. Это не те суммы, которые сейчас отчисляются в проценте от фонда оплаты труда на ОМС, это значительно большие суммы. Те, кто сталкивался с ДМС, понимают, что за качественный набор услуг приходится платить. 

Я согласен, что есть много людей, которые готовы за это платить. Но, ещё раз повторяю, эта система, к сожалению, не обеспечивает потребности значительной части населения, которая вообще не может заплатить, и не очень хорошо обеспечивает потребности той большей части населения страны (в частности, в России так же будет), которая может заплатить, но относительно небольшие деньги. Именно поэтому солидарная система — либо бюджетная, либо страховая бюджетная, либо страховая, либо страховая частная система, разные сочетания существуют — единственное такое решение. Либо мы делаем частную медицину, но с очень широким кругом программ поддержки, либо мы делаем страховую медицину (которой, кстати, в России нет — полноценной страховой медицины), бюджетно-страховую с элементами частной. Но тогда мы должны подумать, как мы обеспечим качественное здравоохранение для тех, кто не может заплатить реальные деньги за эти услуги. В общем, здесь очень много вопросов. 

А так, конечно, найдётся какой-то конкретный человек, который будет готов платить и тысячу долларов, 100 тыс. рублей в год, и 200 тыс. рублей в год, и большие суммы. Конечно, такие люди есть.

Ю.БУДКИН: Ещё, врач стационара к нам присоединяется — Вячеслав 116-й. Тоже, в общем, повторяющаяся история. Мы говорили про строгие рецепты, а врач стационара, как известно, выписать рецепт не может. Тогда получается, что человека выписывают из больницы, он должен пить некое лекарство, но при этом тогда он обязан попасть к врачу чуть ли не в тот же день.

Н.КРЮЧКОВ: Да. Это просто как частный пример, но таких моментов много. Я полностью согласен, так и есть. И таких нюансов, деталей и проблем очень много, к сожалению. Их нужно продумывать до того как вводить такую обязаловку.

Ю.БУДКИН: Пока — ещё раз напомню — в Росздравнадзоре ещё до сентября даже говорили, что не будет этой обязаловки и, насколько я понимаю, пока эта обязаловка так и не введена.

Теперь про вакцины. Про прививки, и не только про прививки от COVID-19. Я предлагаю как раз про прививки от гриппа сначала поговорить. Я увидел опрос на сайте KP.RU. 6 800 человек, и неожиданная картина. На сайте, кстати, пишут «вопиющая картина». С вашей точки зрения это вопиющая картина, когда 45% говорят, что прививаться против гриппа не собираются?

Н.КРЮЧКОВ: Во-первых, надо первым номером ставить вопрос о репрезентативности той группы респондентов, которые ответили на этот вопрос, относительно всей популяции или каких-то существенных страт популяции. В данном случае, думаю, вряд ли те, кто ответил, представляют население России, даже какую-то существенную группу. Наверное, они в какой-то степени представляют именно читателей КП, возможно. Здесь есть что обсудить, но ориентироваться исключительно на этот опрос я бы не стал.

Ю.БУДКИН: Хорошо, но доля тех, кто не вакцинируется от гриппа, всё равно немаленькая.

Н.КРЮЧКОВ: Да, согласен. Дело в том, что у нас, как вы знаете, ежегодно проходит вакцинация от гриппа. Вакцина от гриппа умеренно эффективна, это значит, что есть вакцины более эффективные. Тем не менее, она достаточно эффективна, чтобы при массовом применении сдерживать последствия этой инфекции. Они, конечно, считаются очень лёгкими. На самом деле — я просто напомню — в самые лёгкие годы официально именно от гриппа и его осложнений у нас умирают, если я правильно помню, по статистике 300 человек за год. В плохие сезоны эпидемические — не пандемические, эпидемические, которые случаются раз в пять-шесть лет, — чуть меньше тысячи человек у нас в статистике. Я уж не говорю, что последствий много, особенно у детей, у людей с хроническими заболеваниями. Плюс есть риски пандемии, эпидемии, и так далее. Поэтому, конечно, вакцинироваться важно. 

Другое дело, что значимый процент людей думают, что раз он здоров, и риски у него небольшие, вакцинироваться не буду. У нас вот такое тяготение к получению выгод персоналистских, при этом не обдумывание последствий в целом для общества, оно, конечно, характерно. Я просто напомню, что даже те люди, у которых вроде бы нет проблем по здоровью, и даже среднего возраста, тоже умирают от гриппа. То есть это не гарантия абсолютно. Поскольку есть эффективная и крайне безопасная вакцина, применяющаяся много лет, там нет ни ГМО, ничего… почему не сделать раз в год вакцину, честно говоря, мне непонятно. Думаю, что таких, конечно, не 45%.

Ю.БУДКИН: Я сейчас могу ошибаться, как вы понимаете, я не медик. Бывают какие-то квадривакцины, бывают трёхвалентные вакцины. Вы сейчас, когда говорили о хороших, нормальных и неопасных, что имели в виду?

Н.КРЮЧКОВ: Просто разница в том, что в квадривалентные вакцины добавлен ещё один антиген одного из штаммов вируса гриппа В. Просто вместо трёх их четыре: два гриппа А и два гриппа В, они каждый сезон меняются в зависимости от прогнозов эпидемиологов на ближайший сезон. В этом смысле большой разницы нет в эффективности, можно использовать и те, и другие, для взрослых особенно. Если есть возможность, можно квадривакцины использовать, нет возможности — можно и трёхвалентные. Я не вижу здесь большой проблемы, потому что добавление одного дополнительного антигена вируса гриппа В не настолько сильно снижает риск, чтобы говорить о том, что трёхвалентная не работает.

Ю.БУДКИН: Игорь пишет, это как раз по поводу того, почему я не вакцинируюсь: «Прививался последний раз в 77-м году, и не от гриппа. В школе, не помню от чего, но в поликлинике был 40 лет назад». Следовательно, зачем прививаться? Люди обычно в таких случаях говорят: «У меня хороший иммунитет». Видимо, и Игорь про себя может что-то подобное сказать. 

А вы можете как доктор объяснить, можно как-то проверить иммунитет, или вот это «не болел, да и всё»?

Н.КРЮЧКОВ: Вакцинация — это метод специфической профилактики. Это значит, что конкретная вакцина направлена на профилактику конкретного или конкретных инфекционных заболеваний. То есть вакцина от гриппа не работает в отношении коронавируса, кори, полиомиелита, и так далее. И наоборот.

Ю.БУДКИН: Человек говорит: «Я вообще 40 лет не был в поликлинике».

Н.КРЮЧКОВ: Если причиной того, что вы не вакцинируетесь, является наступление какого-то серьёзного, тяжёлого, нежелательного явления, и оно было связано с гиперчувствительностью к компонентам вакцины, то перед тем, как решать вопрос о вакцинации вакцинами другими, нужно проверить, содержатся ли эти компоненты в составе тех вакцин, которыми вы планируете вакцинироваться. Это не абсолютное противопоказание, просто нужно понять, что за эпизод был.

Вакцины разные, это целый ряд препаратов. Одни более реактогенные, они воздействуют по-разному, другие вакцины менее реактогенны, воздействуют преимущественно на гуморальное звено, ещё на что-то. Разные, это целая большая группа препаратов. Они друг на друга похожи только тем, что результатом является активный иммунитет в отношении определённых заболеваний.

По поводу оценки иммунитета. Если вы ничем особо не болеете, нет хронических заболеваний серьёзных, нет иммунодефицита как ранее поставленного диагноза, нет аутоиммунных заболеваний, онкологических, то специальная диагностика иммунитета, в общем, необязательна совершенно в этом случае. И она вам не очень поможет. Потому что если в схеме вакцинации сказано, что каждые пять лет или каждый сезон нужно проходить ревакцинацию (я к примеру говорю), то проверяете вы этот иммунитет, не проверяете — это означает (если вы этого не делаете), что у вас защиты от этого заболевания нет. Здесь можно поставить точку, независимо от того, насколько сильный у вас иммунитет.

Ю.БУДКИН: Погодите, если человек говорит: «Я не болел 40 лет», — вы говорите: «Просто повезло»?

Н.КРЮЧКОВ: Нет, почему.

Ю.БУДКИН: А как?

Н.КРЮЧКОВ: В том числе, да, но не только. К примеру, у нас корь. Благодаря тому, что у нас много десятилетий идёт массовая вакцинация от кори, резко упала заболеваемость. В самый плохой год (из последних — в 2019-м) было 4,5 тыс. случаев заболевания на страну выявлено. Понятное дело, что при нынешней ситуации даже поменьше 4 тыс., хотя плохой год это будет по кори, естественно, шанс какого-то конкретного человека заразиться корью ничтожный. Но, поверьте мне, если все будут говорить «раз шанс ничтожный, я вакцинироваться не буду, и мои дети не будут вакцинироваться, зачем мне чтоб у них температура была, какое-то недомогание, возможные потенциальные риски, зачем это нужно, раз такая низкая заболеваемость», проблема при таком подходе, что довольно быстро, в течение ограниченного количества лет инфекция выходит из-под контроля, и у нас опять заболеваемость расцветает пышным цветом. И уже будет на 4,5 тыс. случаев, а 50 тыс. случаев. Ровно так это и работает.

То же самое относится к гриппу, но только с одним дополнением: грипп относительно лёгкая инфекция, но не безлетальная. Летальность у гриппа есть, но она очень несущественная. Это означает, что заболели тысяча человек, от них в разные сезоны, условно говоря, от 0,12% до 0,17% людей умирают — от тех, у кого грипп проявился. Это значит, что большинство людей, которые не умерли от гриппа (таких же большинство, это просто эпидемиологически понятно), конечно, они будут ходить и говорить «у нас грипп прошёл легко, проблем никаких нет». И, конечно, таких людей будет гораздо, как вы догадываетесь, больше, чем тех людей, родственники которых умерли от гриппа. Хотя это регулярно, каждый год происходит.

Именно с этим связано. То есть действительно зависит от состояния иммунитета, зависит от наличия хронических заболеваний, безусловно, зависит то, как человек перенесёт это заболевание. Но может ли он стать источником инфекции в случае, если это высокозаразная или распространённая инфекция — конечно, может. Он может сам не пострадать, потому что действительно в нормальном состоянии находится, хотя это не гарантия, но передать инфекцию может другим. Но тут сам человек должен решить: во-первых, хочет ли он практически до нуля свести собственные риски, а во-вторых, кардинальным образом снизить своё участие в возможной передаче той или иной инфекции. Я считаю, что для меня выбор очевиден, но для кого-то, может быть, это повод задуматься.

Ю.БУДКИН: Вакцинация ещё и для того, чтобы не передавать инфекцию другим?

Н.КРЮЧКОВ: Зависит от вакцины. Есть вакцина, например, противокоревая, которая напрямую влияет на передачу даже на индивидуальном уровне. Есть вакцины, например, от гриппа, от COVID-19, которые плохо или практически не влияют на передачу, но влияют на общую заболеваемость. А когда общая заболеваемость снижается, естественно, и возможность передачи также снижается. То есть опосредованный механизм через снижение заболеваемости. Такие два механизма: либо непосредственное прямое влияние, либо только через популяционное.

Ю.БУДКИН: Пара вопросов от наших слушателей, и будем переходить к COVID-19. Хотя, в общем, вопросы переведут нас к нему. Смотрите, Сергей 562-й (сейчас неожиданный вопрос): «Правда ли, что вирус гриппа убивает вирус COVID-19, и если привиться от гриппа, есть шанс заболеть COVID-19»?

Н.КРЮЧКОВ: Нет, совершенно неправда. Вакцинация от гриппа не влияет на иммунитет к COVID-19 и наоборот.

Ю.БУДКИН: Следующая Марина говорит: «Если мы говорим, что есть грипп, а есть COVID-19 , тогда от чего прививаться, неужели и от того, и от другого»?

Н.КРЮЧКОВ: Конечно, и от того, и от другого. Это разные инфекции, разные заболевания. Конечно, более опасен, и в этом сезоне будет гораздо более опасен COVID-19. Поэтому, конечно, нужно вакцинироваться от COVID-19, не привязываясь к конкретному сезону, месяцу, а привязываясь к собственному графику вакцинации. Напомню, если прошло шесть и более месяцев с момента предшествующей вакцинации или доказанного случая COVID-19, нужно вакцинироваться или ревакцинироваться.

От гриппа — привязка идёт к календарному графику, к сезонности, соответственно, вакцинация должна быть проведена в сентябре, октябре, в крайнем случае, в ноябре. Но каждый год. Я не вижу никаких проблем. 

Кстати говоря, в разработке, в том числе в России, находятся комбинированные вакцины ковидно-гриппозные. Думаю, кстати, что это может стать хорошим дополнением. Кстати, даже сейчас, когда нет комбинированных препаратов, можно сделать в один и тот же день, единственное, в два плеча, условно, эти две вакцины — от гриппа и от COVID-19. Не обязательно ходить два раза.

Ю.БУДКИН: Вы сказали, что в этом году опасен COVID-19. Но, помните, летом Минздрав России предлагал уже даже отказываться от массовой вакцинации против коронавируса и переходить исключительно к вакцинации уязвимых категорий граждан? В итоге это решение не принято?

Н.КРЮЧКОВ: Правильно, что оно не принято. Но де-факто оно реализуется, к сожалению, потому что антиковидной вакцины в широком доступе нет, просто нет, как мы знаем. Это проблема. Да, официально решение такое не принято и не должно быть принято. Потому что если мы работаем только по группам риска, учитывая особенности, но не только, как это реализуется в нашей стране, то гарантированно как минимум половина, а по практике 21-го года, когда был пик вакцинации от COVID-19, больше половины людей из группы риска оказываются невакцинированными. 

Более того, мы никоим образом не влияем на риски передать инфекцию им от их контактных лиц — близких, родных, коллег, — поскольку мы говорим, что им можно не вакцинироваться. Это плохая практика. Звучит очень красиво: давайте работать только с конкретной группой риска. На практике не выходит работать только с конкретной группой риска, популяционный эффект в этом случае будет крайне слабый, а групповые эффекты будут такие, что больше половины даже из вашей группы риска, с которой вы хотите работать, окажутся невакцинированными.

Ю.БУДКИН: Появились сообщения о том, что есть проблемы с вакцинацией против COVID-19; появились сообщения, что вакцинация детей и подростков приостановлена в связи с разработкой нового варианта вакцины «Спутник V»; потом сообщили о том, что, оказывается, регионы выбирают, что закупать, и регионы чаще выбирают вообще не «Спутник V», а вакцину под названием «Конвасэл». Что это за вакцина, она чем-то отличается от «Спутника V»?

Н.КРЮЧКОВ: Выбирают её по той причине, что она в доступе есть. Этот «Конвасэл» вышел на рынок гораздо позже, соответственно, позже были развёрнуты производственные линии, и более поздний срок выпуска этого препарата. Информация, датированная два месяца назад, о том, что «Спутник V» и «Спутник Лайт» многие месяцы не выпускались. Просто нет препарата в достаточном количестве, поэтому регионы выбирают то, что есть.

Я так скажу: «Конвасэл» — это новая вакцина российская. Она формирует иммунитет не к S-белку, а к N-белку, это другой антигенный белок коронавируса. Проблема с ним заключается в том, что иммунитет к нему, к сожалению, весьма экзотично связан с защитой от этой инфекции. Я коротко переведу: у меня нет полной уверенности, что вакцины (их несколько существующих, но в мире практически не применяются за редким исключением), которые формируют иммунитет к N-белку, в принципе будут достаточно эффективны. Говорят о клеточном иммунитете, что «клетки, им без разницы» — да, только проблема в том, что, когда формируется гуморальный иммунитет, клеточный де-факто тоже существует, потому что антитела вырабатываются клетками определёнными плазмоцитоидными, последователями B-лимфоцитов. Соответственно, клеточный механизм в этом случае включается. А когда антител эффективных нет, они только к N-белку есть, которые не являются нейтрализующими, с моей точки зрения, и клеточные механизмы включаются не все, которые могли бы включиться, — это не способствует эффективной защите. Я не говорю, что препарат неэффективный, есть публикации по его поводу. Но я скажу, что у меня вызывает сомнения эффективность этого препарата в сравнении с известными «Спутник V», «Спутник Лайт» и также новыми вакцинами в России — тем же «Бетувакс-КоВ-2», который в разработке находится, — которые направлены именно на S-белок или конкретные фрагменты, наиболее иммуногенные фрагменты S-белка. Мне кажется, этот путь более понятен и широко доказал уже свою эффективность.

Ю.БУДКИН: 783-й… теперь ещё несколько вопросов от наших слушателей, у нас ещё пять минут до окончания программы. Если есть возможность позвонить, можете звонить: 7373-94-8, код города 495.

На ваш взгляд (учитывая, что вы сказали, что COVID-19 в этом году будет актуален), эти ограничения на перемещения и так далее, — всё дойдёт даже до возобновления закрытых границ, или уже такого не будет?

Н.КРЮЧКОВ: С учётом прогноза эпидситуации, которая будет очень неспокойна, но недотягивать будет сильно до омикрон-волн, а также с учётом нынешней социальной, экономической, политической обстановки, на ближайшие месяцы введение таких мер практически невероятно.

Ю.БУДКИН: 7373-94-8. Слушаем вас, здравствуйте.

СЛУШАТЕЛЬ: Добрый день. Сергей Алексеевич. Такой вопрос: скажите, наряду с разработками вакцин против COVID-19 разработка новых эффективных лекарственных средств для лечения этих вирусов идёт?

Ю.БУДКИН: Не только вакцинация, но и лечение. Ведь об этом тоже в первое время говорили.

Н.КРЮЧКОВ: Да, не просто идёт. Я напомню, что достаточно давно достигнуты большие успехи. Я назову один только препарат, «Паксловид», но есть его аналоги на сегодняшний день, дженерики. Есть и второй препарат — по нему больше значительно вопросов — «Молнупиравир». Это те препараты, которые работают в группах риска, сейчас перечислять не буду. Если есть подозрение на COVID-19 или, тем более, подтверждённый диагноз, и если прошло не более пяти дней с момента появления симптомов, то эти препараты, в особенности «Паксловид» (естественно, при отсутствии противопоказаний к их применению), резко снижают индивидуальные риски тяжёлого, осложнённого течения COVID-19.

Есть и другие препараты, но это наиболее яркие. Есть и другие, безусловно.

Ю.БУДКИН: Ну, то есть лекарства разработаны.

Н.КРЮЧКОВ: Нельзя сказать, что они разработаны, но они есть. Другие лекарства ещё находятся в разработке, могут ещё появиться. Но то, что уже есть, весьма хорошо работает. Не как это было в середине 2020 года.

Ю.БУДКИН: Смотрите, тогда то, что вы только что сказали, можно таким образом: зачем вакцинироваться, заболею — будет лекарство.

Н.КРЮЧКОВ: Нет, эти препараты, во-первых, не могут применяться повсеместно, это весьма дорого. Они применяются только в группах риска и, более того, влияют только на эти факторы риска. Во-вторых, они не дают гарантий 100-процентных, они не обладают 100-процентной эффективностью. Они просто резко снижают возможность развития тяжёлого течения COVID-19, смерти, и так далее. Кроме того, они на популяционный иммунитет не влияют никак. Поэтому на популяционном уровне борьбе с инфекцией они, по сути дела, никак не способствуют. Я бы сказал так: сочетание лечения и правильной профилактики, в том числе специфической — это залог успеха в борьбе с новой коронавирусной инфекцией.

Ю.БУДКИН: 7373-94-8. «Импортозамещение-то есть?» — пишет Слава. Вы тоже про дженерики упоминали. Это импортные лекарства, или наши лекарства, или дженерики наши?

Н.КРЮЧКОВ: Конечно, эти препараты, которые я назвал в том числе, часть из них защищены патентами. Соответственно, в обычных условиях для того, чтобы их произвести, нужно было получать лицензию, это нормальная процедура, правильная. В нынешних условиях, к сожалению, Россия приняла решение, что в определённых случаях будет отходить от этого принципа, и будет принудительное лицензирование. Соответственно, уже для многих препаратов — не для всех, конечно, — есть дженерики, произведённые российскими компаниями либо иностранными компаниями, производящими препарат на территории России. Не скажу, что это исключительно положительное явление по многим причинам, долго рассказывать. Но по факту это так.

Ю.БУДКИН: Один звонок, очень коротко. У нас несколько секунд на вопрос, несколько секунд на ответ. Да, прошу.

СЛУШАТЕЛЬ: Добрый день. Вы не первый раз говорите о возможности сделать одновременно прививку от гриппа и от COVID-19. Однако в поликлинике это встречают всегда «в штыки», говорят, что есть указания вышестоящих организаций.

Ю.БУДКИН: Видимо, в разных поликлиниках. И всё-таки что делать?

Н.КРЮЧКОВ: Никаких ограничений формальных нет. Первое время, в 21-м году, действительно, этого не делали, потому что полный профиль безопасности антиковидных вакцин был неясен, и нужно было разграничить нежелательные явления одной вакцины от другой. Сейчас такой проблемы нет, и никаких запретительных приказов, насколько я знаю, на этот счёт нет, и, с точки зрения иммунологии, также можно в один день делать прививки от двух этих инфекций.

Ю.БУДКИН: Спасибо. Программа «Умные парни». Сегодня с нами был иммунолог, кандидат медицинских наук Николай Крючков. Я благодарю вас, спасибо.