Н.ТРОИЦКАЯ: Это программа «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте. 10 октября мы отмечаем день психического здоровья — время, когда по всему миру говорят о том, что забота о душе так же важна, как и забота о теле. Сегодня мы будем говорить о депрессии — болезни, которая долгое время оставалась в тени, но с каждым годом всё чаще становится темой открытого разговора. Что на самом деле происходит с человеком, когда просто грусть превращается в диагноз. Почему депрессия не слабость и не лень, а серьёзное состояние, требующее помощи специалиста. Как заметить первые сигналы у себя и близких.

Разобраться в этом нам поможет наш гость — главный внештатный специалист-психиатр Депздрава Москвы, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 им. Алексеева Георгий Петрович Костюк. Георгий Петрович, здравствуйте.

Г.КОСТЮК: Здравствуйте.

Н.ТРОИЦКАЯ: Почему сегодня так много говорят о депрессии?

Г.КОСТЮК: О депрессии стало говорить модно, это во-первых. Во-вторых, у нас во всём мире то пандемия, то другие разные неурядицы, неустроенности. И всё это, конечно, не добавляет оптимизма, поэтому люди и говорят о депрессии. Тем более, этому много внимания уделяли ВОЗ, другие международные организации, когда говорили, что наш век — это век депрессий, век деменций. Деменция, потому что люди наращивают продолжительность жизни, а значит много людей пожилого, старческого возраста; в их популяции много когнитивных нарушений и деменций. А по поводу депрессии тоже много очень говорили, как о биче нынешнего века. Я думаю, что одна из причин, которая заставляет много об этом говорить, — это очень резко возросшие требования к качеству и уровню жизни. 

Мы в этом году 80-летие Победы отметили. Вся страна воевала, дети стояли у станков. Неизвестно, где было легче, в тылу или на фронте. Мы тогда не говорили о синдроме «курском», «сталинградском», «московском», не было ПТСРов. Вся страна восстанавливала свою родину после тяжелейшей войны. Постепенно, постепенно наступало благополучие, размеренность, прогнозирование, понятность, уверенность в завтрашнем дне, а соответственно росли требования к качеству жизни и к качеству своего благополучия. Сейчас малейшие какие-то неудобства уже воспринимаются как трагедия жизни, у человека возникает фрустрация, он уже впадает в депрессию. С одной стороны, об этом много говорили и немножко приучали людей, что такое явление существует. С другой стороны, у людей росло требование к качеству жизни. Всё это привело к тому, что сейчас об этом много говорят, много пишут, многие страдают депрессией. 

Ещё есть один очень важный аспект. Вы в самом начале сказали, что очень важно не только о своём физическом, телесном здоровье заботиться, но и душевном. А я бы хотел сказать, что на самом-то деле это всё нечто единое, слитное и нераздельное. Только можно с какими-то учебными целями отдельно рассматривать одну систему, другую, третью, а у человека это всё единое, неразрывное, нераздельное, слитное. Не может так быть, чтобы болело сердце, а не болела душа. И наоборот, очень часто, когда болит душа, то начинает болеть и сердце. Более того, это не просто какие-то фигуры речи. 

В этом году Европейская кардиологическая ассоциация, их комитет по клиническим рекомендациям выпустил клинические рекомендации, которые названы следующим образом — заявление о клиническом консенсусе в отношении психического здоровья и кардиоваскулярного здоровья. Проводится очень глубокий, серьёзный анализ: психическое здоровье рассматривается не как противоположный полюс психическому нездоровью, это рассматривается как континуум состояния от полного, идеального благополучия до тяжёлых психических заболеваний; они тоже есть и их меньше не становится. Этот континуум представлен такими тяжёлыми заболеваниями, к ним причисляют шизофрению, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство. А дальше идут разные невротические, стрессовые состояния. А затем состояния, когда нет ещё клинически очерченных тревожно-депрессивных расстройств, но уже есть симптомы, как реагирование человека на стрессы нашей повседневной жизни, не повседневной жизни, пандемии, военных действий, природных, техногенных катастроф, много чего. В конце концов, жизненных неудач, связанных с неудачами в конкурентной борьбе, в стремлении чего-то достичь. В бизнесе ведь как, приходится вложиться по полной, а может и не выгореть, и ты оказываешься у «разбитого корыта», а у тебя семья, дети. Всё это очень серьёзные стрессовые факторы. Поэтому весь континуум абсолютного идеального, недостижимого благополучия  психологического у тяжёлых заболеваний. И каждый из основных групп в этом континууме рассмотрен с позиции, а что же с сердечно-сосудистой системой у этих людей. 

Во-первых, наличие сердечных заболеваний, сосудистых влияет на психическое состояние, но и обратное влияние очень велико. Состояние психического здоровья определяет развитие кардиологической или сосудистой патологии, её течение, ухудшение. Доказано, что даже не очерченные тревожно-депрессивные состояния, а наличие определённого набора симптомов, которые по имеющимся шкалам говорят о некой депрессивности или тревожности, так вот эти факторы являются факторами риска преждевременной смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях такой же силы, как курение, повышенный уровень холестерина. То есть как очень понятные для всех факторы, так и тревога и депрессия — факторы такой же силы. 

Мы понимаем, что основная причина смертности от неинфекционных заболеваний в работоспособном возрасте — это болезни системы кровообращения, то усилия многих стран, в том числе в нашей стране и в нашем городе Москве, направлены на предотвращение, на снижение этой смертности. Европейцы для себя поняли, что наращивание возможностей сосудистых центров, ускорение оказания помощи в кризисных ситуациях позволило существенно снизить показатель смертности. Они достигли какого-то уровня, а дальше двинуться не могут. И они начинают понимать, не просто понимать, а начинают активно внедрять. Они в этом отношении очень последовательны, они выработали девизы, формулы, последовательность шагов, это всё очень подробно прописано. Это действительно клинические рекомендации, а не просто рассуждения, как нужно действовать для того, чтобы использовать ресурс психического здоровья для того, чтобы ещё больше снизить негативные показатели, связанные с болезнями системы кровообращения. Если они рассматривают этот фактор как ресурс, то у нас пока это резерв. Ресурс — это то, что уже используется, а резерв — это то, что есть, ты можешь его использовать, но ты пока его не используешь.  

Сейчас проходил очень крупный кардиофорум в Казани, всероссийский, с большим международным участием. У них это всё очень хорошо организовано. Там этим вопросам тоже уделялось большое внимание, надеюсь, что и на уровне страны. А в городе нашем, в Москве, «мы не можем ждать милостей от природы». В Москве в структуре психиатрической службы, как надстройка над базовой, которая занимается тяжёлыми расстройствами, о которых мы сегодня упоминали, создана служба ментального здоровья. Это название специально предложено как не стигматизирующее.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Нежное такое название. 

Г.КОСТЮК: Да, которое не отпугивает. И, действительно, это служба, которая как раз для таких пациентов предназначена — для пациентов, у которых очень часто тревожно-депрессивное состояние имеет внешние картинки, свои проекции очень похожие на соматические заболевания, симптомы. Это могут быть боли за грудиной, которые имитируют болезнь сердца. Это могут быть функциональные нарушения пищеварения либо дыхательной системы. Человек, конечно, с такими состояниями приходит не к врачу-психотерапевту, не к медицинскому психологу, тем более не к психиатру, он идёт в поликлинику, идёт к врачу-терапевту, пульмонологу, кардиологу.   

Н.ТРОИЦКАЯ: И не один раз ходит туда. 

Г.КОСТЮК: Да. Здесь так совпало, что, с одной стороны, наша медицинская администрация занималась анализом поведения в поликлинике, когда люди часто приходят и на первый взгляд ведут себя непоследовательно — часто записываются то к одному, то к другому специалисту, отменяют эти записи. У них очень долго нет окончательного диагноза, им выставляют функциональный диагноз. Их очень много обследуют лабораторно, инструментально и ничего не находят, то есть нет причин. А люди страдают, они не выдумывают, они не имитируют и не саботируют, они действительно страдают. Возникло понимание, что природа этого явления находится в психической сфере. 

На уровне города под сто миллионов посещений в год совершают москвичи в поликлиники. Когда современные электронные информационные системы позволяют это всё структурировать, разложить, увидеть какие-то закономерности, то стало видно, что довольно большое число людей нуждается в такой помощи. И была создана служба ментального здоровья. Сегодня это уже пять центров, они существуют в двух форматах пока. Московская поликлиника — это уже что-то очень симпатичное. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Уровень уже такой, что частные центры никакие тут рядом не стояли. 

Г.КОСТЮК: А вот центр ментального здоровья — это московская поликлиника плюс или может быть даже два плюса.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Я до сих пор не дошла, хочу посмотреть. Там пространство релакса абсолютное, мне говорили об этом.  

Г.КОСТЮК: Специально создавались условия, во-первых, для того чтобы минимально напоминало медицинскую обстановку. Там мало, что напоминает. Даже обязательные атрибуты, которые необходимы, без которых невозможно лицензировать деятельность, они так встроены, закрыты, скрыты, они есть и полностью выполняют своё предназначение, но они не бросаются в глаза. Наши специалисты носят специальную униформу медицинскую. Максимально дружественная, безбарьерная, комфортная среда. Это московская поликлиника два плюса.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Как туда попасть, Георгий Петрович? Потому что у нас сразу вопрос от слушателя будет, как попасть туда?

Г.КОСТЮК: К сожалению, сегодня мы не можем удовлетворить запрос всех нуждающихся. Это связано с дефицитом кадров. Работают врачи-психотерапевты, медицинские психологи и в современных центрах ещё большой инструментальный блок, в том числе физиотерапевтический. Есть физиотерапевтические процедуры, которые предназначены для нормализации психического состояния, психокоррекции. Поэтому там и такие специалисты работают. Самая дефицитная категория — это врачи-психотерапевты. Мы сейчас выстраиваем очень тесные рабочие отношения с нашими вузами, в первую очередь с Сеченовским университетом. У нас создана школа ментального здоровья, клинические ординаторы там проходят подготовку; они уже со второго года очень активно работают. Мы им предоставляем возможность устраиваться врачами-стажёрами (есть такая позиция правовая), в том числе зарплату получают вполне приличную. Мы создаём все условия для того, чтобы у них появилось желание остаться там работать. Не только по этому направлению. 

В частности, Алексеевская больница является не только лечебным учреждением, она является и образовательным учреждением. Мы в этом году сделали шестой выпуск клинических ординаторов по психиатрии и сделали восьмой набор. В этом году мы вынуждены были дополнительно лицензировать образовательный процесс по психотерапии; сделали набор в группу по психотерапии. Это, конечно, ещё два года учёбы, но через год, как я уже сказал, смогут лучшие обучающиеся работать врачами-стажёрами. Это такой горизонт не прямо оперативный, на большую перспективу рассчитано. У нас просто нет других возможностей, мы максимально привлекаем выпускников других вузов. Но в большей степени они пока ориентированы на частную практику. 

Наши центры работают устойчиво. Попасть туда можно по направлению врача поликлиники. Когда врач видит, что к нему пришёл пациент, а весь поток можно, условно, разделить на три группы. Первая группа — это пациент, у которого есть какое-то соматическое заболевание, пищеварительная система страдает или дыхательная. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Синдром раздражённой кишки. 

Г.КОСТЮК: Нет. Именно есть какой-то колит, не дай бог, или гастрит, или язвенная болезнь желудка, если о пищеварительной системе мы говорим, либо заболевания бронхолёгочного характера, не важно. И у него нет сопутствующих, коморбидных, как мы говорим, клинически значимых психических нарушений. Это пациент целиком врача-терапевта, соматолога, кардиолога, пульмонолога.  

Но если у такого пациента есть ещё сопутствующие клинически значимые психические нарушения, тревожно-депрессивного как правило круга, такой пациент уже нуждается в получении психотерапевтической помощи и такого пациента врачи направляют в центр ментального здоровья. Каким образом это делается? Открывается окно записи в центр. Это всё в электронной системе. Пациент выбирает удобное время. Другое дело, что действительно очень большой поток, очень много желающих. 

Наша служба в день принимает примерно 700 человек. Но это не первичные. Из них первичных пациентов 50-70. Приходят же повторно, это же не разовая консультация, это курс лечения. Есть свои нюансы технические. Потому что даже на каждый очередной визит пациент должен сам записаться, если он хочет попасть к определённому специалисту. В общем, там масса своих нюансов. Это всё пока в условиях дефицита создаёт определённые неудобства, но мы делаем всё для того, чтобы расширить, масштабировать эту службу. Уже очевидна её востребованность и эффективность.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это понятно, что нужно очень много таких центров в большущем городе, в мегаполисе. 

Г.КОСТЮК: Я хотел бы обратить внимание, что основная терапия — это психотерапия, но все пациенты получают при необходимости и фармакотерапию, очень щадящую, это такие короткие курсы противотревожные, и более длинные — антидепрессивной терапии. И большой пул, восемь или десять разных позиций инструментальной и физиотерапевтической помощи. В совокупности мы на сегодняшний день не можем точно сказать, что больше работает: этот вид помощи или этот.    

Н.ТРОИЦКАЯ: Всё вместе. 

Г.КОСТЮК: В совокупности мы получаем (может быть, нескромно так говорить) почти 100-процентно позитивный результат. Это нас вдохновляет. В том числе пациенты кардиологического профиля, которые приходят с жалобами на неприятные ощущения или непонятный подъём артериального давления, когда не диагностируют гипертоническую болезнь, но тем не менее на функциональном уровне это всё отмечается, такие пациенты тоже эту помощь получают. Помимо оценки уровня тревоги, депрессии, с которой пациент приходит, и оценки её динамики в ходе терапии, а она позитивная, положительная, снижаются эти показатели, мы также оцениваем, я не знаю, он косвенный или, наоборот, объективный поведенческий фактор. Мы с самого начала говорили, что беспокойность вызывало несколько неупорядоченное посещение поликлиник, с записью, отменой, это в течение месяца достигает десятка, полутора десятков раз, нецеленаправленные назначения обследований. Так вот, анализ этой стороны показывает, что существенно снижается число записей и визитов в поликлиники. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вы разгрузили врачей-терапевтов и всех остальных. 

Г.КОСТЮК: Нельзя сказать, что это самоцель. Но если эти визиты не по показаниям, если они не приводят туда, то мы разгрузили и снизили нагрузку на лабораторную службу. Потому что в поиске этой причины врачи иногда начинают какие-то казуистические назначения лабораторные делать. Пациент страдает. Если бы было видно, что он не страдает, то врачи бы это распознавали и находили способы с этим работать. Сейчас возможность появилась направить в центр ментального здоровья. Ещё раз говорю, 700 посещений в день. Наши центры работают практически 12/7 на 360, может быть 355, только в самые главные праздники страны… 

Н.ТРОИЦКАЯ: Только в Новый год не работают?

Г.КОСТЮК: Новый год, 1 мая, 9 мая.

Н.ТРОИЦКАЯ: Лишь бы выгорания не было у специалистов, надо всех беречь. 

Г.КОСТЮК: У нас есть специальные программы, они предназначены для врачей. Проводятся балинтовские группы, проводится супервизия. Проводится работа для того, чтобы наших специалистов как можно больше сохранить, потому что они нужны для наших пациентов.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно, они для нас нужны. Дорогие друзья, уходим на новости. 

НОВОСТИ

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наше общение, дорогие друзья. Мы отмечаем день психического здоровья. Он был 10 октября, сегодня 11-е, но мы отмечаем, мне кажется, неделю, месяц психического здоровья вместе с нашим дорогим гостем. У нас в студии главный внештатный специалист-психиатр Депздрава Москвы, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 им. Алексеева, которого все знают, — и врача главного Георгия Петровича Костюка, и психиатрическую больницу № 1 в плане того, что она топ, номер один.

Г.КОСТЮК: Все знают её как Кащенко. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Секундочку! Мы в прошлые эфиры говорили: стигматизация уходит. 

Г.КОСТЮК: А Кащенко — это бренд. 

Н.ТРОИЦКАЯ: На самом деле, сколько жизней спасли специалисты этой больницы, даже среди моих знакомых. Такое большое спасибо. Мы уже в начале эфира говорили, что психическое, душевное здоровье — это номер один. Если его нет — всё. Это правда.

Г.КОСТЮК: Мы в начале эфира говорили, что депрессия и деменция — бичи нового столетия. Хотел бы об этом тоже сказать. Потому что действительно Москва — это город, в котором семья всё чаще состоит из четырёх поколений: родители, дедушки, прадедушки и детки маленькие. Это уже не какая-то умозрительная модель, это модель из жизни знакомых, близких людей. Представьте себе, насколько разные эти поколения. Даже есть проблема отцов и детей, а уж внуков, а уж правнуков. Город видит свою задачу — сделать всё, чтобы, с одной стороны, у каждого поколения была возможность реализовать свои интересы, а, с другой стороны, чтобы реализуя свои интересы, сохранялась семья и было общее пространство. Начали с того, то интересы очень разные, а тем не менее город стремится к тому, чтобы это всё происходило в одном пространстве и было возможно реализовать.  

Здесь очень важный аспект в отношении самого старшего поколения — дедушек и прадедушек, бабушек и прабабушек. Москва опережает другие регионы нашей страны по средней ожидаемой продолжительности жизни. Мы вышли на показатели, которые являются целью для страны к 2030 году, даже их опережаем, и будем дальше приращивать этот показатель. Но здесь есть вторая сторона. Что означает, что средняя ожидаемая продолжительность жизни населения города стала больше? Это означает, что в населении популяция людей взрослых, пожилых, людей старческого возраста велика. И там с каждым годом возрастают риски разных когнитивных нарушений, которые в конечном итоге приводят к деменции. Конечно, когда мы делаем всё, чтобы продолжительность жизни стала больше, мы не имеем в виду, чтобы наши пожилые люди нуждались в уходе и ничего не могли делать. Это бы не приносило радости ни им, ни их семьям, потому что это очень большая нагрузка. Здесь уже не только экономика, это очень большая психологическая нагрузка, когда человек нуждается в уходе и не участвует в жизни семьи. 

Для того чтобы как можно позже наступало когнитивное нарушение, а выраженное вообще не наступало, в Москве были созданы клиники памяти. В 2016 году была первая, экспериментальная, было не очень понятно, как это будет работать. Но проект оказался по задумке очень удачным и по реализации, т.е. реабилитационные программы, которые были предусмотрены, оказались очень эффективны, очень интересны нашим жителям, очень привлекательны. Когда мы поняли, что это хорошо, то мы также поняли, что для того чтобы это масштабировать, нужно очень подробно описать все процессы. Мы это сделали. В Москве недавно мы открыли десятую клинику памяти. Они открываются и в других городах и регионах нашей страны. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Что это за клиники памяти?

Г.КОСТЮК: Они работают по единому стандарту. Мы подготовили очень подробное описание всех процессов. Это такое подразделение, которое работает в условиях дневного стационара. Если говорит бюрократическим языком, то это психиатрический дневной стационар для психосоциальной реабилитации. А дальше мы его ещё больше заузили. Это пациенты пожилого возраста с начальными явлениями когнитивных нарушений, которые проявляются преимущественно нарушениями памяти. Это лёгкие нарушения, но которые уже беспокоят наших жителей; они уже на них обращают внимание. У нас у всех бывает ситуация, когда мы не можем вспомнить какое-то слово, какое-то имя, но потом оно возвращается. А с какого-то момента люди начинают понимать, что это становится очень частым, они долго не могут вспомнить, это уже им мешает и они от этого страдают. Клиника памяти как раз для таких пациентов. 

Что она собой представляет? Весь цикл занимает шесть недель. Первая неделя организационная, когда мы набираем группы; обычно это 50 человек, иногда берём с небольшим запасом — 53-55. Дальше эта большая группа делится на шесть маленьких по 8-9 человек, которые в течение последующих пяти недель проходят определённую последовательность тренингов, разных других занятий, в том числе лечебная физкультура и обычная психотерапия. Если необходимо, то пациенты получают медикаментозную терапию, если она им показана. Их сопровождают врачи, медицинские психологи, психотерапевты, неврологи. В течение рабочих пяти недель они проходят очень интенсивный тренинг нейрокогнитивный, который ориентирован на разные сферы когнитивных функций. Он показывает очень заметный результат, потому что на входе и по завершению проводится оценка по нескольким шкалам когнитивных функций. Мы каждый раз наблюдаем очень заметный положительный эффект.  

Что ещё очень важно. Люди — средний возраст за 70, есть посетители, которым 90. Как правило, есть ещё одна сторона лечебная, именно психосоциальная реабилитационная. Это люди, у которых очень часто есть дефицит общения, а здесь пять дней в неделю, пять недель по пять часов в день, с питанием двухразовым.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Это санаторий, сто в одном. 

Г.КОСТЮК: Наши пациенты в группах, которые построены по принципу школьных учебных групп. Они проходят очень интенсивные занятия. Соответственно, в ходе освоения и прохождения разных тренингов у кого-то получается лучше, у кого-то хуже, возникает соревновательность, конкуренция. Это их очень мобилизует, они между собой общаются. У нас появляются и новые ячейки общества.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Это когда мы читаем новости, что в 75 лет или в 90 лет у них сегодня состоялся брак. 

Г.КОСТЮК: Это комплексное, многофакторное влияние. Поскольку допускается повторное прохождение с определённой периодичностью, нельзя подряд, потому что задача как можно больший охват осуществить.

Н.ТРОИЦКАЯ: Больше помочь людям. 

Г.КОСТЮК: Тем не менее, с 2016 года накопилось много людей, которые повторно, и мы имели возможность проанализировать некоторых, кто три-четыре раза прошёл. Что мы отмечаем? Те, кто четыре года, это продолжительность наблюдения где-то 1200 дней, т.е. 3,5 года в возрасте за 70 немалый период. Так вот их статус когнитивный растёт, от старта к старту он возрастает, и прирост тоже каждый раз наблюдается. Правда, каждый раз он становится чуть меньше, но и исходная точка чуть выше. Легко отталкивать от дна, а от вершины уже не так легко отталкиваться. Мы имели возможность проследить не только краткосрочный по ходу занятий, но и отсроченный эффект, и отмечаем очень хороший эффект. 

Это совпадает с научными данными. Потому что такого рода занятия в сочетании с физической определённой двигательной активностью, особенно когда речь идёт о мелкой моторике, это всё даёт очень хороший когнитивный эффект. Первая часть, о которой мы говорили, центр ментального здоровья — это больше ориентировано на лиц молодого трудоспособного возраста. А служба когнитивного здоровья — это вторая часть — она ориентирована на людей старшего возраста, после завершения трудовой карьеры, с надеждой на то, чтобы они как можно дольше оставались активными членами общества, активными членами своих семей. Москва этому уделяет на правительственном уровне очень серьёзное внимание.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Это прекрасно. Мы про депрессию стали говорить, деменцию сейчас «зацепили». А ведь есть ещё горячие линии поддержки людей с тревожностью и депрессией. 

Г.КОСТЮК: Да, конечно. Во-первых, в городе психологическую помощь, а это тоже неотъемлемая часть служб психического здоровья, оказывает не только департамент здравоохранения, но и департамент труда и социального развития. В структуре этого органа есть служба психологической помощи москвичам. Это очень эффективная, крупная служба. Она имеет порядка 17 адресов личного приёма. Вы сейчас говорили про экстренную помощь. Есть многоканальный телефон психологической помощи с коротким номером; они очень активно работают. 

Наши центры ментального здоровья работают в очень активном сотрудничестве с психологами службы психологической помощи департамента труда. Более того, часть этих психологов ведут приём на площадках центра ментального здоровья. У них широкий спектр показаний и поводов для приёма, в том числе по каким-то коммуникативным проблемам, проблемам личностного развития. Но если к ним приходят клиенты с проблемами, которые имеют медицинский характер, то они их прямо на одной площадке перезаписывают и направляют к психотерапевтам. Должен сказать, что первичный приход, допустим, пациент записался к психотерапевту, если из поликлиник, это порядка 92-93%; ну, разные бывают причины недохода. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Это единичные на самом деле случаи, кто не доходит. 

Г.КОСТЮК: А от психологов к психотерапевту — почти 100%. Приходя к психологу в центр ментального здоровья, они уже видят в том числе безбарьерную среду, которую мы создали, поэтому у них не может быть никаких поводов не прийти к психотерапевту. А из поликлиник всё-таки иногда не доходят. Но ещё раз говорю, это не высокий процент недохода и он всё время снижается. А повторный почти что бесперебойно. Когда мы говорим, что недоход, мы успеваем их заполнить пациентами повторными. Просто всё-таки мы фиксируем, что он был записан первично и не пришёл. Слот не пропал, это время врача не пропало, записался не первичный пациент. Эта служба уже состоялась, дальше необходимо её масштабировать. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Мне кажется, в каждом районе Москвы уже нужен центр ментального здоровья. Время такое и напряжение внутреннее. 

Г.КОСТЮК: Вообще, это не дёшево, но город на это идёт, потому что понимает. На сегодняшний день ограничением является не экономическая, а кадровая проблема.

Н.ТРОИЦКАЯ: Надо работать активно в медицинском вузе с поступающими абитуриентами. Психиатрия — это на самом деле будущее. Искусственный интеллект никогда психиатрию не заменит, сто процентов.  

Г.КОСТЮК: Постановка вопрос о том, что если ординатор учится на бюджетном месте, то наверно он не должен сразу попрощаться с государством, которое оплатило, и идти в частную практику.

Н.ТРОИЦКАЯ: Об этом сейчас всё чаще говорят. 

Г.КОСТЮК: Он должен поработать. Кстати говоря, он об этом никогда не пожалеет, потому что такого опыта он нигде не получит. Это довольно большой поток очень разнообразных пациентов. Пациенты очень заинтересованы, пациенты очень благодарны. Я бываю в этих центрах и не стесняюсь спросить в лифте, на лестнице, на ресепшене: кто их направил, почему врач из поликлиники направил, какие были жалобы, как вы себя чувствуете? От пациентов чувствуется благодарность. Они рады, что такая возможность есть, они ей пользуются. Конечно, очень хотелось, чтобы как можно больше людей могли этим воспользовались.

Параллельно растёт осведомлённость и подготовка врачей-терапевтов, которые направляют. Я думаю, мы тоже когда-нибудь придём к модели, которая во всём мире используется. А модель такая: эти очень распространённые, но относительно нетяжёлые расстройства… По поводу тяжести расстройств я бы хотел вставочку. Есть тяжёлые расстройства, которые бывают понятны и очевидны для окружающих, а человек их не принимает, не соглашается и считает, что у него всё нормально. А есть расстройства, которые для окружающих не очень заметны, а сам человек очень страдает. Это какие-то тревожные ожидания, бессонница, тяжесть на душе. Он способен собраться, он способен выглядеть, если не очень бодрым, то по крайней мере не производить впечатление человека страдающего, выполнять свои обязанности, но ему очень тяжело. Если у него есть какая-то соматическая патология, то она, как правило, утяжеляется на этом фоне. Но для окружающих это не всегда очевидно. Так вот мы именно об этих расстройствах сейчас говорим. Если тяжелых мало, то нетяжёлых очень много. 

В большинстве национальных систем здравоохранения помощь при таких расстройствах не просто могут, но и обязаны оказывать врачи общей практики и другие специалисты. Есть конкретные рекомендации, как им это делать, делать медикаментозные назначения, в том числе антидепрессивные препараты. Это всё очень строго, регламентировано, какие сроки. Они не просто могут, но и обязаны это делать. А национальные системы здравоохранения должны выстраивать таким образом первичное звено, чтобы там были компетентные специалисты, которые бы под методическим присмотром, под руководством специалистов служб психического здоровья проводили эту работу. Только в тех случаях, когда они не достигают эффекта в течение какого-то периода, тогда такие пациенты уже переходят в руки психотерапевтов, психиатров. Есть, конечно, определённые состояния, которые требуют немедленного направления, это отдельный разговор.

Так работают во всём мире. И мне казалось, что эта система самодостаточна. Но появление этого консенсуса, о котором я говорил, в котором делается очень большой упор… Например, там бригада называется психокардио; там должен быть обязательно как минимум медицинский психолог, а лучше врач-психотерапевт. Это сразу участник бригады, который ведёт пациента с кардиологической патологией, то есть они так ставят вопрос. У них проработано последовательно: сначала это максимальное просвещение, доведение информации о корреляциях между кардиологической и психологической патологией. Какие бывают психические расстройства при тех или иных кардиологических состояниях. Какие риски для кардиологических пациентов при наличии психических расстройств. Какие инструменты, как обследовать, какие бригады. Это целая последовательность действий, очень подробная, с прохождением всех этапов, возврат к началу. Потому что будет накоплен определённый опыт и нужно будет на новом витке, с новыми знаниями. Они собираются таким образом дальше заниматься болезнями системы кровообращения. 

Я считал, что система, когда врач общей практики сам может оказывать помощь, она самодостаточна. Но появление клинических рекомендаций говорит, что всё-таки она недостаточна. И, может быть, во всём мире будут приходить к созданию центров, подобных тому, что Москва сделала. Но я могу совершенно авторитетно вас заверить, что в мире такого нет. Мне поначалу казалось, что это вынужденная мера ввиду некоторых недостатков правовой системы, связанной с очень строгим законом о психиатрической помощи 1992 года. В него принципиально не вносились коррекции, только косметические. Мне казалось, что большой недостаток. Но сейчас я думаю, может быть, мы перешагнули через промежуточные этапы, по которым они проходили, и шагнули дальше. Но история такая ресурсозатратная. Будем её максимально развивать, она очень эффективная.   

Н.ТРОИЦКАЯ: Мы уже посмотрели, что за этим на самом деле будущее. Георгий Петрович, столько всего интересного сегодня я узнала и все наши слушатели. Ближе к концу эфира хороший совет для всех. Мы говорили про депрессию, про тревожные расстройства. От главного психиатра Москвы совет, как пережить осень, в прекрасном настроении и состоянии поддержать близких и не впадать в тревожные моменты?   

Г.КОСТЮК: Скажу довольно банальные вещи, потому что здесь трудно быть оригинальным и предложить что-то волшебное. Сон является одновременно и маркером, и инструментом. Нарушенный сон — это маркер какого-то психического, психологического неблагополучия. Это могут быть трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние пробуждения. Если долго невозможно заснуть, потом засыпаешь перед будильником и просыпаешься разбитым. Когда такая ситуация возникает, когда это не удаётся нормализовать режимом, не очень поздним засыпанием, не поздним приёмом пищи, уменьшением числа выкуренных сигарет, алкогольных напитков, умеренными нагрузками, снятием новостной нагрузки путём чтения разных каналов, которые ничего хорошего нам не говорят, не рассказывают. Если устранением этих причин не удаётся нормализовать, нужно обратиться к специалисту. Если удаётся нормализовать, то дальше сон превращается в инструмент. Это самый лучший инструмент — нормализация состояния. Если удаётся простыми средствами нормализовать сон, то можно ожидать, что буквально две-три полноценные ночи, а засыпать всё-таки лучше до двенадцати. Не зря говорят, что час сна до полуночи приравнивается к двум часам сна после полуночи. Есть такая формула, что ложиться нужно сегодня, а просыпаться завтра. Если это удаётся, то состояние нормализуется. Если не удаётся, то лучше пойти к доктору, и он придумает, как помочь нормализовать сон.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое. На этом заканчиваем. У нас в гостях был главный внештатный специалист-психиатр Депздрава Москвы, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 им. Алексеева Георгий Петрович Костюк.